王玉芳医生的科普号

咳嗽、咳痰，咯血、胸闷去医院做了一系列检查，最后明确是小细胞肺癌，下一步最关心的就是小细胞肺癌是什么？是不是还有大细胞肺癌？怎么治疗？小细胞肺癌还能活多久？下面我们就详细的谈一谈这个问题。 CT等检查发现肺上有肿瘤后，是不能百分百确定它是良性还是恶性的，要经过支气管镜或肺穿刺等检查取小块的组织去病理科化验，看看是不是恶性的肿瘤，病理是诊断肺癌的金标准，肺癌从病理上主要分两大类，小细胞肺癌，和非小细胞肺癌（又包括鳞癌、腺癌等），小细胞肺癌占了肺癌的15%-20%，恶性程度高，容易复发和转移。 小细胞肺癌的治疗和预后都与它的分期相关，小细胞肺癌根据发病早晚分为局限期和广泛期，就诊时，大多数患者的小细胞肺癌都已经是是播散性疾病（广泛期），但小细胞肺癌对化疗反应极佳。因此，全身性化疗是小细胞肺癌初始治疗中必不可少的一部分。 ●局限期小细胞肺癌患者的初始治疗为化疗+放疗为主，研究表明，与单独化疗相比，加用放疗可延长患者生存期。小细胞肺癌虽然恶性程度高，但初始对化疗和放疗还是很敏感的，化放疗后很容易缩小甚至完全消退。局限期小细胞肺癌建议4到6周期的全身化疗，每个周期一般5天，21天一个周期，（化疗5天，休息16天再进行下一周期）。放疗什么时候加入呢？等化疗完全结束吗？答案是否定的，因为小细胞肺癌虽然化疗敏感，但很容易进展和复发，临床上经常碰到头两个周期化疗后肿瘤明显缩小了，但第三个周期时肿瘤就又增长的。所以国内外指南均建议放疗也要早介入，患者体质允许，肿瘤不是太大，可以与化疗同时进行，放疗是每周一到周五连续放疗，周末休息，常规分割放疗的话需要放疗6周，（也可以每天放疗两次，放疗时间可以缩短到三周）。如果初始肿瘤太大可以进行一到两个周期化疗后及早加上放疗。但是临床上肿瘤内科与放疗科科室间分工太细，患者有可能打了四或六个周期化疗后肿瘤完全缩退患者就结束治疗了，但很快又出现复发，这时候再放疗，往往不如开始加上放疗，一鼓作气的效果好。对自己的病情还需要自己多与主治医师沟通。 手术治疗仅用于极少数表现为孤立性肺结节而无远处转移和区域淋巴结受累的患者。 另外对于初始治疗有效的局限期小细胞肺癌患者，预防性脑照射可降低脑转移发生率，延长生存期。 ●对于广泛期小细胞肺癌患者，初始治疗采用化疗，伴或不伴免疫疗法（免疫疗法是近些年的新的治疗方法，我会另一个章节进行具体介绍）。放疗，包括预防性脑照射和胸部放疗，可能对经初始化疗获得完全或部分缓解的患者有益。 对于小细胞肺癌患者，最重要的预后因素为就诊时的病变范围(疾病分期)。局限期病变患者的中位生存时间为15-20个月，报道的5年生存率为10%-13%。（5年生存率并不是只能活五年，而是肿瘤复发前两年内最多，随着时间的推移，复发越来越少，超过5年后很有可能长期生存），相比之下，广泛期小细胞肺癌患者的中位生存期为8-13个月，5年生存率为1%-2%。 看了这些数字，患者可能非常灰心丧气，但是临床上确实有很多奇迹，患者的身体素质，心理素质，都影响着疾病预后，确实有很多小细胞肺癌长期生存的例子。而且随着不断的新药研发，像抗血管生成的靶向药物，免疫治疗等等越来越多的应用于小细胞肺癌的治疗，给小细胞肺癌治疗带来新的希望，积极配合医生的治疗，乐观的心态，非常重要。祝您早日康复！ 亲爱的患者，聊城市人民医院放疗科是省级癌症诊疗规范化病房，还有不明白的地方您可以扫码咨询，祝您早日康复！

咳嗽、胸闷、咯血去医院就诊，做了个CT发现肺上有肿瘤，这个消息无异于晴天霹雳，接下来大夫可能告诉你肿瘤已经比较晚了，不能手术了，这个消息就更是雪上加霜，令人悲伤到极点，那是不是意味着没救了，命不久矣了呢？答案是否定的。即使病期比较晚了，但还没有出现远处的器官转移，也就是局部晚期，还是有治愈希望的。我们今天讲一讲局部晚期非小细胞肺癌的治疗及预后。那什么是非小细胞肺癌?什么是局部晚期呢？经过CT等检查高度怀疑肺癌以后还要进一步通过支气管镜或肺穿刺等检查取很少量的组织去病理科，让病理科确诊是不是癌，癌细胞是什么类型的，肺癌病理上主要分为两大类：非小细胞肺癌（又分为鳞癌和腺癌等）和小细胞肺癌，病理是诊断肺癌的金标准。另外还要通过详细的胸、腹部CT检查及颅脑磁共振等检查看看肿瘤的大小及纵隔、锁骨上等淋巴结转移情况及有没有远处器官的转移，给出肺癌的分期。按早晚依次分为I 、II、 III 、IV期，不同的病理类型和分期治疗方案是不一样的。无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，早期能手术的都建议手术治疗，晚期已经出现广泛转移的多以内科治疗为主。诊断时超过三成的非小细胞肺癌是局部晚期，放疗和化疗的联合治疗是不可手术局部晚期NSCLC的推荐治疗方案。序贯放化疗（先化疗后放疗或先放疗后化疗）和同步放化疗（放疗化疗同时进行）均是治疗选择，同步放化疗优于续贯放化疗。自21世纪初期，同步放化疗就已经确立为不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的标准治疗。虽然这部分肺癌总体预后较早期肺癌差，但是远较已经出现远处转移的肺癌预后较好，治愈仍是局部晚期肺癌的目标，同步放化疗可以使得20%的局部晚期肺癌获得根治。虽然有20%的患者是幸运的，通过放化疗能被治愈，但是这个结果远远还不够，国内外一直在探索新的治疗模式，2017年国外PACIFIC研究结果首次亮相，使得III期肺癌治疗模式迎来“海啸式”改变。该研究公布了对于不可切除局部晚期非小细胞肺癌接受同步放化疗后无进展的患者，应用免疫治疗进行巩固治疗可以显著提高疗效，同步放化疗+免疫治疗，患者中位PFS（见注释）长达16.8个月，是未接受免疫巩固治疗患者的3倍，同步放化疗+巩固免疫治疗，57%的患者可获得长期生存（3年甚至更久），国内外抗肿瘤的权威指南均推荐III期非小细胞肺癌接受同步放化疗+免疫巩固治疗。所以，即使肺癌不能手术了，也不要太过于担心和害怕。积极配合医生进行正规、系统的治疗仍有很大可能被治愈，加油！！！ 注释：PFS 无进展生存 指的是肿瘤患者从接受治疗开始到观察到疾病进展或死亡这段时间。

很多老百姓都认为直肠癌如果发现的早，切除了就不会复发了。发现的晚，没法切除，就没救了，实际上远远不是这样。直肠癌即使发现的早，手术的再彻底也有可能出现复发（其他部位的恶性肿瘤也是这样）。相反，即使直肠癌发现的比较晚，开始没法做手术，通过与放疗、化疗等方式配合最终可能能达到手术条件，甚至长期生存。 那么，如果诊断了直肠癌，应该怎么治疗才能最大程度减少复发，长期生存呢？ 首先要完善全面系统的检查确定直肠癌的分期，也就是看看直肠癌究竟发展到什么程度了，不能仅仅做一个简单的肠镜检查得知是直肠癌了，就直接手术治疗。举一个极端的例子，直肠癌患者做了手术，没几个月就发现肝转移、肺转移了，其实很有可能是术前检查做的不完善，术前就已经有了转移，只是没发现而已，那做这个直肠癌的手术的意义有多大，是可想而知的。当然术前检查的目的不仅仅是排除肝、肺等远处转移，还要结合术前直肠磁共振等的检查给直肠癌一个系统的临床分期。 如果肿瘤是很早期，是可以直接手术切除的，术后定期复查就可以。 如果肿瘤侵犯的比较深，或是周围有淋巴结转移等情况，即使做了手术，研究表明手术以后复发的几率也是相对较高的，那么对于这部分患者建议在手术之前做放疗、化疗，目的是减少术后的复发，另外还有一部分患者肿瘤位置比较靠下，直接手术可能很难保留住肛门，那么这部分患者也是有可能通过手术前的放疗使肿瘤缩小，手术起来相对容易，最终手术时保留了肛门。如果这部分患者术前没有做放化疗，术后也建议进一步放、化疗减少复发。 所以，直肠癌的治疗不仅仅涉及到外科，放疗科、化疗科在直肠癌的治疗中地位也同样重要。在英国，所有的肿瘤病人都必须经过MDT（多学科诊疗），将外科、放疗科、肿瘤内科、影像科等科室聚到一块，共同探讨，为病人制定综合的治疗方案，使患者受益最大化。由于目前我国医疗条件所限制，医院各科室分工过于明确，合作欠缺是普遍现象，相信随着医疗水平的不断提高，这个现象终会改善，使患者更受益。

治疗前 2017年3月因进食阻挡感两个月就诊于我科，完善钡餐、胃镜检查诊断食管癌（颈段），颈段食管癌由于位置太靠上，手术困难，放疗是最主要的治疗手段，该患者给予放疗后长期生存，目前已经超过五年。 治疗中 2017.3.13开始给予局部放疗，每周放疗5次，一共放疗 6周，30次。 具体：GTV（肿瘤靶区）为影像可见肿瘤，CTV（亚临床区）为肿瘤上下外放3cm及下颈锁骨上及二区高危淋巴引流区，放疗40Gy/20f后缩野加量至根治量60Gy/30f，放疗期间同步口服替吉奥化疗。2017.04.21放疗结束，放疗结束时复查肿瘤已经基本缩退，患者进食梗阻明显改善。 治疗后 治疗后5年 目前生存已经超过五年，患者复查良好，未见复发

治疗前 患者进食梗阻一个月就诊于胸外科，完善胃镜及影像学检查，诊断食管鳞癌，食管癌病变较长，浸润深，与周围组织关系密切，手术难度大。 治疗中 肿瘤内科会诊后建议先化疗两周期，等肿瘤缩小后再评估手术可能，但两周期化疗后 ，复查CT肿瘤缩小不明显，患者进流质都困难，我科会诊后建议先给予局部放疗4个星期后再评估手术可能，患者拒绝手术，要求根治放疗，遂给予局部放疗6个星期，放疗中为解决进食问题给予鼻饲管流质饮食，保证营养支持。（剂量：60Gy） 治疗后 治疗后60天 放疗后患者进食梗阻明显缓解，已经拔出鼻饲管，可正常进食，无明细梗阻症状，两月再次复查钡餐明显好转，基本完全缩退。 治疗后即刻 放疗刚结束时复查，肿瘤明显缩小。

很多患者恐惧放疗，是因为对放疗过程不了解，目前我们多采用精确放疗，较之前常规放疗更加的精准，能更好保护正常器官，副反应更小。今天带您看看精确放疗的大体流程

一旦明确诊断肺癌后，医生或患者都会试图弄清楚它是否已经扩散，如果是，扩散了多远。这个过程称为分期。分期不同，治疗策略不同，预后不同。老百姓通常说的早期、晚期不专业，临床上医师会采用更专业的分期，目前多依据美国癌症联合委员会(AJCC) TNM系统，该分期系统基于3个关键信息：主要肿瘤的大小和范围（T）：肿瘤有多大？它是否已经长成附近的结构或器官？扩散到附近的淋巴结（N）：癌症是否扩散到附近的淋巴结？（见附图。）扩散（转移）到远处部位(M)：癌症是否已经扩散到远处器官，例如大脑、骨骼、肾上腺、肝脏或其他肺？T、N和M之后的数字或字母提供了有关这些因素的更多详细信息。比如T1代表肿瘤还未超过3cm，T4代表肿瘤已经大于7cm或侵犯了临近的大血管等等。N1表示可能仅仅是同侧的肺门淋巴结转移，N3可能代表对侧的肺门淋巴结或锁骨上淋巴结转移，M1b是仅单发胸腔外转移，而M1c代表多发胸腔外转移，数字越高意味着癌症越晚期。一旦确定了一个人的T、N和M类别，还没结束，这些信息会排列组合，以分配一个整体分期。分期从0期（也称为原位癌，或CIS）到IV(4)期。通常，数字越低，癌症扩散的越少。更高的数字，例如IV期，意味着癌症扩散得更多。大体上I、II期可也说是早期，IV期可以说是晚期，III期呢是局部晚期；肺癌的分期非常专业，没有相关的专业知识很难搞清楚，要想了解具体分期，还要跟自己的主管医师沟通。

今天又接诊了一位肺癌晚期的患者，病人暂时还不知病情，家属一时半会也接受不了，强忍着泪水问我“王大夫，我父亲咳嗽没几天，怎么就是肺癌晚期了呢？”在门诊上经常碰到类似的情况，其实大多数肺癌在扩散之前不会引起任何症状，即使有咳嗽、胸闷等症状，这些症状不特异，也会被当作感冒、肺炎等忽视。所以，症状不是那么可靠。那怎样尽早发现肺癌呢，除了有了不舒服及时就诊外，我们建议对于肺癌高风险人群，在没有症状时就提前进行特殊的、针对性的筛查。什么是肺癌高风险人群呢，通俗的讲就是患肺癌的风险相对较高的人群，这在医学上是有统计数据的，如：长期、大量吸烟的人，从事一些职业会经常接触石棉、铬、二氧化硅、煤烟等伤到肺的人、直系亲属患有肺癌的人、患有慢性阻塞性肺气肿的人等等（见附图）。国内外均有肺癌早诊、早治的相关的指南，建议这些人，到了一定年龄，（一般指50岁以上）每年健康查体时特别注意肺癌的筛查，怎么筛查？普通的胸片行不行？答案是否定的，胸片检出率太低，没有帮助，我们建议每年进行低剂量CT扫描（LDCT）（辐射剂量比普通CT低的多，辐射暴露低），它可以大大增加肺癌的检出率。对于这些人来说，在症状开始之前每年进行一次LDCT扫描有助于降低最终可能死于肺癌的风险。总之，筛查旨在发现没有疾病症状的人的癌症。最后提醒大家，不吸烟，均衡饮食，合理运动，预防比治疗更关键。